Emergency & Health Notebook

もしもノート+健康ノート作成ツール

万一のとき、家族や周りの人が困らないように。伝えておきたいことを、少しずつ書きためておくノートです。全部埋める必要はありません。書けるところから、気が向いたときに。

✎ 入力した内容はこの端末のブラウザ内にだけ保存されます。サーバーには一切送信されません。途中でブラウザを閉じても続きから再開できます。

その1

基本情報

その2

緊急連絡先

何かあったとき、まず連絡してほしい人から順に書いておきます。

大家さん・管理会社(一人暮らしの方はぜひ)

もしものとき、部屋に入ってほしい人

その3

医療の希望

正解のない項目です。今の気持ちで大丈夫。気持ちが変わったら、いつでも書き直せます。

延命治療について
病名の告知について(治る見込みが少ない病気と分かったとき)
臓器提供の意思
補足しておきたいこと(あれば)
その4

お金まわりの手がかり

口座番号や暗証番号は書かないでください。銀行名と支店名だけ分かれば、ご家族は照会手続きができます。パスワードやマイナンバーも同じ理由で、このノートには書きません。

取引のある銀行

加入している保険

年金

その5

デジタル関連

パスワードは書きません。「何を契約しているか」が分かるだけで、解約の手続きはずっと楽になります。

契約中のサブスク・定期サービス

スマホ・パソコンの扱いについての希望

その6

ペット・大切なもの

ペットについて

大切なものの引き継ぎ

その7

葬儀・お墓の希望

これも、今の気持ちで大丈夫です。

形式の希望
呼んでほしい人・知らせてほしい人
お墓について
その8

大切な人へのメッセージ

うまく書こうとしなくて大丈夫です。ひとことでも、きっと伝わります。

その1

アレルギー・副作用

救急のとき、医療者が真っ先に知りたい情報です。

アレルギー歴(食べ物・薬・その他)

薬の副作用歴

その2

医療処置の有無

インスリン注射
頻度:
ペースメーカー
人工透析
頻度:
その3

かかりつけ医・通院先

その4

服用中の薬

その5

既往歴・手術歴

その6

生活習慣

入院したときや、介護をお願いするときに「いつも通り」を保つための情報です。

朝食
昼食
夕食
歩く速さ
間食
1日 回くらい
お酒
日くらい
タバコ
1日 本くらい
その7

歯と口のケア

歯磨きのタイミング
1日
入れ歯
その8

食事のこと

味付けの好み
うすめやや うすめふつうやや こいめこいめ
ご飯の硬さの好み
やわらかめやや やわらかめふつうやや かためかため
食事制限
内容:
食べてはいけないもの
その9

健康診断の記録

年に1回、健診結果を書き写しておくと、体の変化をたどれます。